Finanzierungssysteme im Gesundheitswesen: Rückblick, aktueller Stand und Ausblick

Deutschland verfügt über ein dichtes Netz aus Arztpraxen, Krankenhäusern, Pflegeeinrichtungen, Apotheken, Rettungsdiensten und therapeutischen Angeboten. Doch jede medizinische oder pflegerische Leistung muss finanziert werden.

Woher das Geld kommt und nach welchen Regeln es verteilt wird, beeinflusst unmittelbar:

• welche Leistungen angeboten werden
• wo Krankenhäuser und Praxen bestehen bleiben
• wie viel Personal beschäftigt werden kann
• welche Behandlungen wirtschaftlich attraktiv sind
• wie hoch Beiträge und Eigenanteile ausfallen
• wie schnell Innovationen in die Versorgung gelangen
• ob Prävention oder erst die Behandlung von Krankheiten finanziert wird

Die Finanzierung des deutschen Gesundheitswesens ist über Jahrzehnte gewachsen. Sie besteht nicht aus einem einzigen System, sondern aus zahlreichen miteinander verbundenen Vergütungs- und Finanzierungsmodellen.

Mit der Krankenhausreform, der zunehmenden Ambulantisierung und dem steigenden Finanzdruck auf Kranken- und Pflegeversicherung steht dieses Gefüge vor einem tiefgreifenden Umbau.

Wie wird das deutsche Gesundheitswesen finanziert?

Deutschland besitzt ein sozialversicherungsbasiertes Gesundheitssystem. Den größten Teil der Finanzierung tragen die gesetzliche Krankenversicherung, die soziale Pflegeversicherung, die private Krankenversicherung und staatliche Haushalte.

Hinzu kommen:

• Eigenanteile der Versicherten
• private Zuzahlungen
• Beiträge von Arbeitgebern und Beschäftigten
• Bundeszuschüsse
• Investitionsmittel der Bundesländer
• kommunale Mittel
• Unfall- und Rentenversicherung
• Beihilfe für Beamte
• private Zusatzversicherungen

Diese Mischfinanzierung verteilt die Verantwortung auf viele Beteiligte. Gleichzeitig entstehen komplizierte Zuständigkeiten und Schnittstellen.

Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung

Die gesetzliche Krankenversicherung finanziert sich hauptsächlich aus einkommensabhängigen Beiträgen. Arbeitgeber und Beschäftigte tragen den allgemeinen Beitragssatz sowie den kassenindividuellen Zusatzbeitrag grundsätzlich zu gleichen Teilen.

Die Einnahmen fließen in den Gesundheitsfonds. Hinzu kommen ein Bundeszuschuss und weitere Einnahmen. Aus dem Fonds erhalten die Krankenkassen Zuweisungen, die unter anderem die Versichertenstruktur und Krankheitslast berücksichtigen.

Der Gesundheitsfonds soll vermeiden, dass eine Krankenkasse allein deshalb benachteiligt wird, weil sie besonders viele ältere oder kranke Menschen versichert.

Der reguläre Bundeszuschuss beträgt 2026 nach Angaben des Bundesgesundheitsministeriums 14,5 Milliarden Euro. Daneben werden zusätzliche Bundesmittel und Darlehen für besondere Belastungen eingesetzt.

Das verdeutlicht ein grundsätzliches Problem: Beitragseinnahmen und Ausgaben entwickeln sich nicht im gleichen Tempo.

Warum die GKV-Finanzen unter Druck stehen

Die FinanzKommission Gesundheit des Bundesgesundheitsministeriums kommt in ihrem ersten Bericht vom März 2026 zu dem Ergebnis, dass die GKV-Ausgaben ohne weitere Reformen deutlich schneller wachsen als die beitragspflichtigen Einnahmen.

Für 2027 prognostiziert die Kommission in einem Szenario ohne Gegenmaßnahmen eine Finanzierungslücke von 15,3 Milliarden Euro. Bis 2030 könnte sie nach dieser Modellrechnung auf 40,4 Milliarden Euro steigen.

Dabei handelt es sich um Prognosen, nicht um bereits eingetretene Defizite. Sie zeigen aber den erheblichen Reformdruck.

Wichtige Ausgabentreiber sind unter anderem:

• demografische Entwicklung
• steigende Personalkosten
• medizinisch-technischer Fortschritt
• teure Arzneimittel und neue Therapien
• zunehmende Zahl chronischer Erkrankungen
• mehr Behandlungsfälle in einzelnen Bereichen
• höhere Vergütungen
• unzureichend abgestimmte Versorgungsstrukturen
• Doppeluntersuchungen und Schnittstellenverluste

Leistungskürzungen sind nicht die einzige mögliche Reaktion. Ebenso relevant sind strukturelle Reformen, eine stärkere Steuerfinanzierung versicherungsfremder Aufgaben und eine bessere Koordination der Versorgung.

Gesundheitsausgaben in Deutschland

Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes beliefen sich die Gesundheitsausgaben 2024 auf rund 538,2 Milliarden Euro. Das entsprach 12,4 Prozent des Bruttoinlandsprodukts beziehungsweise 6.444 Euro je Einwohner.

Damit gibt Deutschland im europäischen Vergleich einen hohen Anteil seiner Wirtschaftsleistung für Gesundheit aus. Hohe Ausgaben sind jedoch nicht automatisch ein Beleg für Verschwendung. Sie können ebenso Ausdruck eines umfassenden Leistungskatalogs, hoher Löhne, schneller Zugänge oder einer alternden Bevölkerung sein.

Entscheidend ist vielmehr, welche gesundheitlichen Ergebnisse mit den eingesetzten Mitteln erreicht werden.

Krankenhausfinanzierung: Warum zwei Seiten bezahlen

Krankenhäuser werden in Deutschland grundsätzlich dual finanziert.

Das bedeutet:

• Die Bundesländer sollen die notwendigen Investitionen finanzieren.
• Krankenkassen und andere Kostenträger finanzieren die laufenden Behandlungskosten.

Investitionskosten

Zu den Investitionskosten gehören beispielsweise:

• Krankenhausneubauten
• größere Sanierungen
• medizinische Großgeräte
• bauliche Modernisierung
• grundlegende technische Infrastruktur

Die Verantwortung liegt grundsätzlich bei den Bundesländern. Voraussetzung für eine Förderung ist üblicherweise die Aufnahme in den jeweiligen Krankenhausplan.

Betriebskosten

Die laufenden Kosten werden vor allem über Vergütungen der Krankenkassen finanziert. Dazu gehören unter anderem:

• ärztliches und nichtärztliches Personal
• Medikamente
• Verbands- und Verbrauchsmaterial
• Verpflegung
• Energie
• Diagnostik
• Verwaltung
• laufende Instandhaltung

In der Praxis ist die Trennung nicht immer konfliktfrei. Wenn Investitionsmittel nicht ausreichen, finanzieren Krankenhäuser notwendige Anschaffungen teilweise aus laufenden Erlösen. Dadurch fehlt dieses Geld an anderer Stelle.

Rückblick: Vom Selbstkostendeckungsprinzip zum Krankenhausbudget

Mit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz von 1972 wurde die duale Finanzierung verankert. In der damaligen Systematik galt grundsätzlich das Selbstkostendeckungsprinzip: Wirtschaftlich arbeitende Krankenhäuser sollten ihre notwendigen Kosten refinanziert bekommen.

Das bedeutete jedoch nicht, dass jede Ausgabe ohne Prüfung vollständig erstattet wurde. Auch damals gab es Verhandlungen, Vorgaben und Wirtschaftlichkeitsanforderungen.

Mit dem Gesundheitsstrukturgesetz von 1993 wurde das Selbstkostendeckungsprinzip weitgehend abgelöst. An seine Stelle traten stärker prospektiv vereinbarte Budgets und leistungsbezogene Vergütungselemente.

Der Übergang vom alten System zu den DRGs erfolgte somit nicht in einem einzigen Schritt.

Einführung des DRG-Systems

Anfang der 2000er-Jahre wurde die Krankenhausvergütung grundlegend verändert. Das deutsche DRG-System basiert auf diagnosebezogenen Fallgruppen.

Die Abrechnung war 2003 zunächst optional. Seit 2004 wurde die DRG-Abrechnung für viele somatische Krankenhausleistungen verpflichtend eingeführt und anschließend über mehrere Jahre angeglichen.

DRG steht für „Diagnosis Related Groups“. Behandlungsfälle werden anhand verschiedener Merkmale einer Fallgruppe zugeordnet.

Dazu gehören unter anderem:

• Hauptdiagnose
• Nebendiagnosen
• Behandlungen und Operationen
• Alter
• Schweregrad
• Komplikationen
• Beatmungsdauer
• Entlassungsart
• weitere fallbezogene Merkmale

Für die jeweilige Fallgruppe erhält das Krankenhaus grundsätzlich eine pauschalierte Vergütung. Die tatsächlichen Kosten eines einzelnen Patienten werden nicht eins zu eins erstattet.

Welche Ziele hatte das DRG-System?

Mit den Fallpauschalen waren mehrere Ziele verbunden:

• Leistungen transparenter machen
• Krankenhäuser besser vergleichen
• Liegezeiten reduzieren
• Wirtschaftlichkeit erhöhen
• einheitlichere Vergütungsgrundlagen schaffen
• unwirtschaftliche Strukturen abbauen

Das System erzeugte stärkere Anreize, Behandlungen effizient zu organisieren. Es verlagerte zugleich einen Teil des wirtschaftlichen Risikos auf die Krankenhäuser.

Benötigt ein Patient mehr Ressourcen als im Durchschnitt vorgesehen, erhält das Krankenhaus nicht automatisch sämtliche zusätzlichen Kosten ersetzt.

Welche Kritik gibt es an den Fallpauschalen?

Anreiz zur Fallzahlsteigerung

Ein fallbezogenes Vergütungssystem kann einen Anreiz schaffen, mehr abrechenbare Behandlungen durchzuführen. Das bedeutet nicht automatisch, dass medizinisch unnötige Behandlungen erfolgen. Bei planbaren und wirtschaftlich attraktiven Leistungen können jedoch problematische Mengeneffekte entstehen.

Konzentration auf profitable Leistungen

Nicht jede Behandlung lässt sich mit vergleichbarem wirtschaftlichem Ergebnis erbringen. Komplexe, wenig planbare oder personalintensive Versorgungsbereiche können finanziell weniger attraktiv sein als standardisierbare Eingriffe.

Verkürzung der Liegezeiten

Kürzere Krankenhausaufenthalte können medizinisch sinnvoll sein und das Risiko bestimmter Komplikationen senken. Problematisch werden frühe Entlassungen, wenn ambulante Nachsorge, Rehabilitation oder häusliche Unterstützung nicht ausreichend vorbereitet sind.

Dokumentations- und Kodieraufwand

Die genaue Abbildung von Diagnosen, Prozeduren und Schweregraden ist für die Vergütung wichtig. Dadurch entstanden spezialisierte Dokumentations-, Kodier- und Prüfprozesse.

Ein Teil dieses Aufwands ist für Transparenz und Abrechnung notwendig. Gleichzeitig bindet er personelle und finanzielle Ressourcen.

Vorhaltung wird nicht ausreichend abgebildet

Ein Krankenhaus muss Personal, Räume und Technik auch dann bereithalten, wenn zeitweise weniger Patienten behandelt werden. Eine ausschließlich fallbezogene Vergütung bildet solche Vorhaltekosten nur begrenzt ab.

Das betrifft besonders:

• Notaufnahmen
• Geburtshilfe
• Intensivmedizin
• Pädiatrie
• ländliche Grundversorgung
• Katastrophen- und Krisenvorsorge

Das Pflegebudget seit 2020

Seit 2020 werden die Kosten des Pflegepersonals in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Krankenhausstationen grundsätzlich aus den DRG-Fallpauschalen ausgegliedert.

Die Finanzierung erfolgt über ein krankenhausindividuell zu vereinbarendes Pflegebudget.

Das Ziel besteht darin, dass Krankenhäuser bei den Pflegepersonalkosten nicht im gleichen Maß zu Einsparungen gedrängt werden wie innerhalb einer pauschalen Fallvergütung.

Wichtig ist die korrekte Einordnung: Die Pflegekosten wurden nicht nur „teilweise“ aus den DRGs herausgenommen. Die berücksichtigungsfähigen Kosten des Pflegepersonals am Bett werden grundsätzlich umfassend über das Pflegebudget vergütet.

Allerdings gibt es weiterhin Abgrenzungs- und Verhandlungsfragen:

• Welche Beschäftigten werden vollständig angerechnet?
• Welche Tätigkeiten gehören zur unmittelbaren Patientenversorgung?
• Wie werden Leiharbeit und Fremdpersonal behandelt?
• Welche Nachweise sind erforderlich?
• Wann wird das Budget abschließend vereinbart?
• Wie lassen sich neue Berufsgruppen einordnen?

Das Pflegebudget schützt außerdem nicht automatisch vor Personalmangel. Finanzierung allein schafft noch keine verfügbaren Fachkräfte.

Mehr zu den strukturellen Ursachen findest du im Beitrag Pflegekräftemangel in Deutschland.

Die Krankenhausreform: Leistungsgruppen und Vorhaltevergütung

Mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz von 2024 und dem Krankenhausreformanpassungsgesetz von 2026 wird die Krankenhausfinanzierung schrittweise umgebaut.

Zentrale Bestandteile sind:

• Leistungsgruppen
• Qualitätsanforderungen
• Vorhaltevergütung
• stärkere Spezialisierung
• sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen
• Transformationsfonds

Was sind Leistungsgruppen?

Krankenhäuser sollen Leistungen künftig stärker anhand definierter Leistungsgruppen erbringen. Diese beschreiben medizinische Bereiche und sind mit Qualitätsanforderungen verbunden.

Mögliche Anforderungen betreffen:

• notwendige Fachärzte
• qualifiziertes Pflegepersonal
• medizinische Ausstattung
• kooperierende Fachbereiche
• Erreichbarkeit bestimmter Leistungen
• Mindestvorhaltungen

Die Bundesländer weisen den Krankenhausstandorten Leistungsgruppen zu. Dadurch soll stärker gesteuert werden, welches Krankenhaus welche Behandlungen anbieten darf.

Was ist die Vorhaltevergütung?

Ein Teil der bisherigen fallbezogenen Vergütung soll in eine Vorhaltevergütung umgewandelt werden.

Damit wird nicht nur der tatsächlich behandelte Fall vergütet. Krankenhäuser sollen auch Geld dafür erhalten, dass sie für zugewiesene Leistungsgruppen Personal, Technik und Strukturen bereithalten.

Nach dem Reformmodell sollen perspektivisch etwa 60 Prozent des betreffenden Budgets über die Vorhaltevergütung und etwa 40 Prozent weiterhin fallbezogen finanziert werden.

Diese Aufteilung darf aber nicht so verstanden werden, als würden Krankenhäuser bereits 2026 pauschal 60 Prozent ihrer gesamten Einnahmen unabhängig von der Leistung erhalten.

Die Einführung erfolgt stufenweise. Nach den 2026 beschlossenen Anpassungen soll die Vorhaltevergütung erst 2030 vollständig finanzwirksam werden.

Löst die Vorhaltevergütung den wirtschaftlichen Druck?

Die Reform soll den Anreiz verringern, allein zur Deckung fixer Kosten möglichst viele Fälle zu behandeln.

Sie kann insbesondere Leistungen unterstützen, die unabhängig von der aktuellen Fallzahl verfügbar sein müssen.

Die Vorhaltevergütung beseitigt den wirtschaftlichen Druck jedoch nicht vollständig:

• Ein Teil der Finanzierung bleibt fallbezogen.
• Die Vergütung hängt an zugewiesenen Leistungsgruppen.
• Qualitätsanforderungen müssen finanziert und erfüllt werden.
• Standorte ohne entsprechende Zuweisung können Leistungen verlieren.
• Strukturveränderungen verursachen Übergangskosten.
• Investitionsdefizite der Länder bleiben ein eigenes Problem.

Die Reform ist deshalb nicht nur ein neues Vergütungsmodell. Sie soll zugleich die Krankenhauslandschaft stärker konzentrieren und spezialisieren.

Der Transformationsfonds

Um Umbauten, Zusammenschlüsse, Spezialisierung und neue Versorgungsformen zu unterstützen, wurde ein Transformationsfonds eingerichtet.

Nach der 2026 angepassten Finanzierung stehen für die Jahre 2026 bis 2035 insgesamt bis zu 50 Milliarden Euro zur Verfügung. Davon soll der Bund 29 Milliarden Euro aus dem Sondervermögen für Infrastruktur und Klimaneutralität tragen. Die übrige Finanzierung erfolgt über die Länder.

Gefördert werden können unter bestimmten Voraussetzungen beispielsweise:

• Konzentration stationärer Leistungen
• Umwandlung von Krankenhausstandorten
• Aufbau sektorenübergreifender Versorgung
• telemedizinische Netzwerke
• Spezialisierung
• verbesserte Versorgungsstrukturen
• Schließung oder Zusammenlegung nicht mehr benötigter Kapazitäten

Der Fonds finanziert den Strukturwandel. Er garantiert nicht, dass jeder bestehende Standort in seiner bisherigen Form erhalten bleibt.

Ambulantisierung und Hybrid-DRG

Immer mehr Leistungen, die früher stationär erbracht wurden, können heute ambulant oder tagesstationär erfolgen.

Das kann Vorteile bieten:

• kürzere Krankenhausaufenthalte
• geringeres Risiko bestimmter Krankenhausinfektionen
• schnellere Rückkehr in das häusliche Umfeld
• geringere Übernachtungs- und Infrastrukturkosten
• effizientere Nutzung stationärer Kapazitäten

Die Ambulantisierung führt aber zu neuen Finanzierungsfragen. Ambulante und stationäre Versorgung werden traditionell nach unterschiedlichen Regeln vergütet.

Hybrid-DRGs sollen für bestimmte Leistungen eine sektorengleiche Vergütung ermöglichen. Die Leistung wird dann mit einer einheitlichen Pauschale bezahlt, unabhängig davon, ob sie von einem Krankenhaus oder einem entsprechend berechtigten ambulanten Leistungserbringer durchgeführt wird.

Das kann Fehlanreize an der Sektorengrenze verringern. Gleichzeitig müssen Nachsorge, Erreichbarkeit und pflegerische Unterstützung zuverlässig organisiert sein.

Weitere Hintergründe bietet der Beitrag Ambulantisierung im Gesundheitswesen.

Wie wird die ambulante ärztliche Versorgung bezahlt?

Vertragsärztliche Leistungen werden überwiegend über die Kassenärztlichen Vereinigungen abgerechnet. Grundlage ist insbesondere der Einheitliche Bewertungsmaßstab, kurz EBM.

Vereinfacht dargestellt gibt es:

• Leistungen innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung
• extrabudgetär vergütete Leistungen
• regionale Vereinbarungen
• Selektivverträge
• besondere Versorgungsformen
• privatärztliche Vergütung nach GOÄ

Die Vergütung ist damit nicht allein von der Zahl der behandelten Patienten abhängig. Budgetierung, Punktwerte, regionale Vereinbarungen und Leistungskategorien beeinflussen das tatsächliche Honorar.

Auch hier können Fehlanreize entstehen: Ein System kann häufige Kontakte fördern, während Koordination, Beratung und Prävention nicht immer gleichwertig honoriert werden.

Finanzierung der Pflegeversicherung

Die soziale Pflegeversicherung wird überwiegend durch Beiträge finanziert. Sie ist als Teilleistungssystem ausgestaltet und übernimmt nicht sämtliche tatsächlichen Pflegekosten.

Pflegebedürftige müssen daher je nach Versorgungsform weitere Kosten selbst tragen. Dazu gehören in stationären Einrichtungen insbesondere:

• einrichtungseinheitlicher Eigenanteil an den Pflegekosten
• Unterkunft
• Verpflegung
• Investitionskosten
• gegebenenfalls Zusatzleistungen

Steigende Personal-, Sach- und Investitionskosten können deshalb zu höheren Eigenanteilen führen.

Ausführliche Informationen findest du im Beitrag Kosten im Pflegeheim 2026.

Internationaler Vergleich: Drei Grundmodelle

Gesundheitssysteme lassen sich vereinfacht in drei Grundtypen einteilen. In der Realität existieren meistens Mischformen.

Modell	Hauptfinanzierung	Beispiel	Typische Stärke	Typische Herausforderung
Sozialversicherung	Beiträge und Steuern	Deutschland	breiter Leistungszugang, pluralistische Strukturen	komplexe Steuerung und Sektorengrenzen
Steuerfinanziertes System	Staatliche Haushalte	Vereinigtes Königreich	einheitlichere Planung	Abhängigkeit von Haushaltsentscheidungen
Versicherungs- und Eigenzahlungsmodell	private beziehungsweise obligatorische Versicherungen und Eigenanteile	Schweiz	Wahlmöglichkeiten und leistungsfähige Angebote	hohe Prämien und finanzielle Eigenbelastung

Skandinavische Systeme werden überwiegend über Steuern finanziert und regional beziehungsweise kommunal organisiert. Auch dort gibt es Herausforderungen, etwa Wartezeiten, regionale Unterschiede und Personalengpässe.

Kein Finanzierungssystem löst automatisch alle Probleme. Jedes Modell muss Versorgungsgerechtigkeit, Beitragsbelastung, Qualität, Zugang und Wirtschaftlichkeit miteinander ausbalancieren.

Auswirkungen auf Krankenhäuser

Die aktuelle Finanzierungslage führt zu erheblichem Veränderungsdruck.

Krankenhäuser müssen gleichzeitig:

• steigende Löhne finanzieren
• Energie- und Sachkosten tragen
• Qualitätsanforderungen erfüllen
• Personal gewinnen
• medizinische Technik erneuern
• digitale Systeme einführen
• ambulante Angebote aufbauen
• sich auf Leistungsgruppen vorbereiten
• laufende Versorgung sicherstellen

Kleine Standorte sind nicht automatisch unwirtschaftlich oder unnötig. Ihre Bedeutung hängt unter anderem von Region, Erreichbarkeit und Versorgungsauftrag ab.

Ebenso ist nicht jedes kleine Krankenhaus für jede komplexe Behandlung geeignet. Eine zukunftsfähige Planung muss deshalb wohnortnahe Grundversorgung und medizinisch sinnvolle Spezialisierung miteinander verbinden.

Auswirkungen auf Pflegekräfte

Finanzierungssysteme sind für Beschäftigte unmittelbar spürbar.

Mögliche Folgen sind:

• Arbeitsverdichtung
• hoher Dokumentationsaufwand
• Personalvorgaben
• Veränderung von Aufgabenprofilen
• Konzentration komplexer Fälle
• Verlagerung in ambulante Bereiche
• Standortschließungen und Fusionen
• neue Qualifikationsanforderungen
• stärkere wirtschaftliche Steuerung

Das Pflegebudget verbessert die formale Refinanzierung von Pflegepersonalkosten. Entscheidend bleibt jedoch, ob freie Stellen besetzt werden können und die Mittel tatsächlich in tragfähige Personalstrukturen münden.

Weiterbildung, verlässliche Dienstpläne und gute Führung sind daher keine freiwilligen Zusatzleistungen, sondern wichtige Bestandteile nachhaltiger Personalpolitik.

Auswirkungen auf Patienten

Für Patientinnen und Patienten können Finanzierungsreformen sowohl Vorteile als auch Risiken bringen.

Mögliche Vorteile:

• stärkere Spezialisierung
• verbindlichere Qualitätsanforderungen
• weniger medizinisch unnötige stationäre Aufenthalte
• bessere Vernetzung
• schnellere ambulante Versorgung
• moderne, sektorenübergreifende Angebote

Mögliche Risiken:

• längere Wege zu spezialisierten Kliniken
• Verlust wohnortnaher Angebote
• überforderte ambulante Nachsorge
• unübersichtliche Zuständigkeiten
• frühzeitige Entlassungen ohne ausreichende Unterstützung
• regionale Unterschiede bei der Umsetzung

Versorgungsqualität darf daher nicht ausschließlich über Kosten pro Fall bewertet werden.

Welche Lösungsansätze sind sinnvoll?

1. Vorhaltung gezielt finanzieren

Notaufnahme, Geburtshilfe, Pädiatrie und Krisenversorgung müssen auch bei schwankenden Fallzahlen verfügbar sein. Eine geeignete Vorhaltefinanzierung kann solche Strukturen besser absichern als eine reine Fallvergütung.

Sie sollte allerdings mit nachvollziehbaren Versorgungsaufträgen und Qualitätsanforderungen verbunden sein.

2. Investitionsfinanzierung der Länder stärken

Betrieb

Der bisherige Text konzentriert sich fast ausschließlich auf Krankenhäuser, obwohl der Titel das gesamte Gesundheitswesen verspricht. Außerdem sind einige historische und aktuelle Aussagen zu pauschal:

• Das Selbstkostendeckungsprinzip wurde bereits ab 1993 durch prospektive Budgets deutlich eingeschränkt.
• Die DRG-Einführung begann optional 2003 und wurde 2004 verpflichtend.
• Pflegepersonalkosten der unmittelbaren Patientenversorgung werden seit 2020 grundsätzlich über ein separates Pflegebudget vergütet.
• Deutschland lag 2024 nicht bei „10 bis 12 Prozent“, sondern bei 12,4 Prozent des BIP.
• Die Vorhaltevergütung ist 2026 noch nicht vollständig wirksam. Nach den aktuellen Reformanpassungen soll sie erst 2030 ihre volle finanzielle Wirkung entfalten.

Finanzierungssysteme im Gesundheitswesen: Rückblick, aktueller Stand und Ausblick

Das deutsche Gesundheitswesen bietet einen vergleichsweise breiten Zugang zu medizinischen Leistungen. Gleichzeitig steigen seine Ausgaben schneller als die beitragspflichtigen Einnahmen. Alternde Bevölkerung, medizinischer Fortschritt, höhere Personal- und Arzneimittelkosten sowie ineffiziente Versorgungsstrukturen belasten Krankenkassen, Pflegeversicherung, Krankenhäuser und öffentliche Haushalte.

Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes beliefen sich die Gesundheitsausgaben 2024 auf rund 538,2 Milliarden Euro. Das entsprach 12,4 Prozent des Bruttoinlandsprodukts beziehungsweise 6.444 Euro je Einwohner.

Damit stellt sich nicht nur die Frage, wie viel Geld zur Verfügung steht. Ebenso wichtig ist, wie dieses Geld verteilt wird:

• Welche Leistungen werden bezahlt?
• Wer trägt das finanzielle Risiko?
• Lohnt sich Prävention wirtschaftlich?
• Werden Mengen oder Behandlungsergebnisse vergütet?
• Wie werden ländliche Versorgungsangebote abgesichert?
• Wer finanziert Personal, Digitalisierung und Gebäude?
• Wie lassen sich ambulante und stationäre Versorgung besser verbinden?

Finanzierungssysteme beeinflussen deshalb unmittelbar, welche Versorgung angeboten wird und unter welchen Bedingungen Beschäftigte arbeiten.

Wer finanziert das deutsche Gesundheitswesen?

Deutschland verfügt nicht über ein einzelnes, einheitliches Finanzierungssystem. Es besteht aus verschiedenen Sozialversicherungen, öffentlichen Mitteln, privaten Versicherungen und Eigenzahlungen.

Zu den wichtigsten Finanzierungsquellen gehören:

• gesetzliche Krankenversicherung
• private Krankenversicherung
• soziale und private Pflegeversicherung
• Beiträge zur Renten- und Unfallversicherung
• Steuermittel von Bund, Ländern und Kommunen
• Arbeitgeberleistungen
• Eigenanteile und Zuzahlungen der Patienten
• Investitionsmittel der Bundesländer
• private Ausgaben der Haushalte

Die Vergütung unterscheidet sich außerdem nach Versorgungsbereich. Hausarztpraxen, Krankenhäuser, Pflegeheime, Apotheken und Physiotherapiepraxen werden nach jeweils eigenen Regeln bezahlt.

Wie finanziert sich die gesetzliche Krankenversicherung?

Die gesetzliche Krankenversicherung finanziert sich vor allem aus einkommensabhängigen Beiträgen sowie einem Bundeszuschuss. Die Beiträge von Mitgliedern und Arbeitgebern fließen zusammen mit weiteren Einnahmen in den Gesundheitsfonds.

Aus dem Gesundheitsfonds erhalten die Krankenkassen Zuweisungen. Dabei soll berücksichtigt werden, dass sich die Versichertenstrukturen unterscheiden. Eine Krankenkasse mit vielen älteren oder chronisch kranken Versicherten hat einen anderen Finanzbedarf als eine Kasse mit einer vergleichsweise jungen Versichertenstruktur.

Zu den Einnahmen gehören insbesondere:

• allgemeiner Beitragssatz
• kassenindividueller Zusatzbeitrag
• Beiträge anderer Sozialversicherungsträger
• regulärer Bundeszuschuss
• sonstige Einnahmen und zeitweise Sonderzuschüsse

Der reguläre Bundeszuschuss beträgt 2026 nach Angaben des Bundesgesundheitsministeriums 14,5 Milliarden Euro. Daneben bestehen zeitlich begrenzte Zuschüsse und Darlehensregelungen.

Der Bundeszuschuss soll unter anderem sogenannte versicherungsfremde Leistungen mitfinanzieren. Umstritten ist seit Langem, ob die Finanzierung solcher Aufgaben aus Steuern und Beiträgen angemessen verteilt ist.

Warum stehen die Krankenkassen finanziell unter Druck?

Die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung entwickeln sich seit Jahren dynamischer als die beitragspflichtigen Einnahmen.

Die FinanzKommission Gesundheit prognostizierte im März 2026 ohne weitere Reformen für 2027 eine Finanzierungslücke von 15,3 Milliarden Euro. In ihrem Szenario würde diese Lücke bis 2030 auf 40,4 Milliarden Euro steigen.

Das sind Modellrechnungen und keine bereits eingetretenen Defizite. Sie verdeutlichen jedoch den Reformdruck.

Zu den wesentlichen Kostentreibern gehören:

• steigende Krankenhausausgaben
• höhere Arzneimittelpreise
• medizinischer und technischer Fortschritt
• steigende Löhne und Gehälter
• demografische Veränderungen
• mehr chronische Erkrankungen
• wachsende Zahl komplexer Behandlungen
• zusätzliche gesetzliche Leistungen
• unzureichend koordinierte Versorgung
• Doppeluntersuchungen und vermeidbare Behandlungen

Beitragserhöhungen können kurzfristig zusätzliche Einnahmen schaffen. Sie lösen jedoch keine strukturellen Probleme.

Krankenhausfinanzierung: Warum zwei Geldgeber zuständig sind

Die Krankenhausfinanzierung beruht grundsätzlich auf dem Prinzip der dualen Finanzierung.

Dabei gilt vereinfacht:

Kostenart	Zuständiger Finanzierer
Laufende Betriebskosten	Krankenkassen beziehungsweise weitere Kostenträger
Investitionskosten	Bundesländer
Pflegepersonalkosten am Bett	separates Pflegebudget
Strukturumbau im Rahmen der Reform	Transformationsfonds und Länder

Zu den Betriebskosten gehören beispielsweise:

• medizinische und pflegerische Leistungen
• Personal
• Arzneimittel
• Medizinprodukte
• Verpflegung
• Energie und laufender Betrieb
• Verwaltung

Die Länder sollen dagegen Investitionen finanzieren, etwa:

• Neubauten
• größere Umbauten
• langfristig nutzbare Medizintechnik
• grundlegende Modernisierungen

In der Praxis besteht seit Jahren Streit darüber, ob die Länder ihrer Investitionsverantwortung ausreichend nachkommen. Werden Investitionen nicht vollständig öffentlich finanziert, versuchen Krankenhäuser, notwendige Mittel teilweise aus den laufenden Erlösen zu erwirtschaften. Dadurch kann zusätzlicher wirtschaftlicher Druck entstehen.

Vom Selbstkostendeckungsprinzip zum Krankenhausbudget

Mit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz von 1972 wurde das Selbstkostendeckungsprinzip zu einer wichtigen Grundlage der Krankenhausfinanzierung.

Es bedeutete vereinfacht, dass wirtschaftlich entstandene und als notwendig anerkannte Kosten durch Pflegesätze refinanziert werden sollten. Es handelte sich jedoch nicht um eine unbegrenzte Erstattung jeder beliebigen Ausgabe.

Ab 1993 wurde das System durch das Gesundheitsstrukturgesetz grundlegend verändert. Prospektive Budgets begrenzten zunehmend die Erlöse. Damit endete die klassische Selbstkostendeckung schon vor der Einführung der DRGs.

Die Aussage, Krankenhäuser hätten bis zur DRG-Einführung sämtliche tatsächlichen Kosten „eins zu eins“ erstattet bekommen, wäre daher historisch zu grob.

Einführung des DRG-Systems

Das deutsche DRG-System wurde 2003 zunächst optional eingeführt. Seit 2004 mussten somatische Krankenhäuser grundsätzlich nach Fallpauschalen abrechnen. Anschließend folgte eine mehrjährige Anpassungs- und Konvergenzphase.

DRG steht für „Diagnosis Related Groups“. Behandlungsfälle werden anhand verschiedener Merkmale Fallgruppen zugeordnet.

Dazu gehören unter anderem:

• Hauptdiagnose
• Nebendiagnosen
• durchgeführte Prozeduren
• Alter
• Beatmungsdauer
• Entlassungsart
• Schweregrad
• weitere klinische Merkmale

Jede Fallgruppe erhält ein Relativgewicht. Zusammen mit dem jeweiligen Landesbasisfallwert ergibt sich daraus ein wesentlicher Teil der Vergütung.

Welche Ziele hatte das DRG-System?

Mit der Einführung waren mehrere Erwartungen verbunden:

• Leistungen vergleichbarer machen
• Krankenhauskosten transparenter darstellen
• Liegezeiten reduzieren
• Wirtschaftlichkeit verbessern
• ineffiziente Strukturen abbauen
• Wettbewerb fördern
• Vergütung stärker an Behandlungsfällen ausrichten

Das System hat tatsächlich zu mehr Transparenz bei Leistungen und Kodierung beigetragen. Krankenhäuser können Fälle und Kosten heute differenzierter miteinander vergleichen.

Gleichzeitig entstanden neue Fehlanreize.

Welche Probleme können Fallpauschalen verursachen?

Mengenabhängige Erlöse

Ein Krankenhaus erzielt einen wesentlichen Teil seiner Erlöse durch behandelte Fälle. Werden weniger Patienten aufgenommen, sinken die Erlöse, obwohl viele Kosten bestehen bleiben.

Zu diesen Vorhaltekosten gehören beispielsweise:

• Gebäude
• Notaufnahme
• Intensivkapazitäten
• technische Infrastruktur
• Bereitschaftsdienste
• Hygiene
• Brandschutz
• IT-Sicherheit
• Personal für Notfälle

Das kann den Anreiz verstärken, zusätzliche Fälle zu behandeln oder bestimmte Leistungsbereiche auszubauen.

Unterschiedliche wirtschaftliche Attraktivität

Nicht jede Behandlung lässt sich unter den bestehenden Vergütungsbedingungen gleich wirtschaftlich erbringen. Planbare Eingriffe können betriebswirtschaftlich attraktiver sein als komplexe Notfallversorgung, Geriatrie oder die Behandlung multimorbider Menschen.

Ein finanzieller Anreiz beweist allerdings nicht, dass eine konkrete Behandlung medizinisch unnötig war. Die Auswirkungen des Systems müssen differenziert bewertet werden.

Verkürzung der Liegezeiten

Kürzere stationäre Aufenthalte können sinnvoll sein. Sie verringern Risiken wie Immobilität oder Krankenhausinfektionen und ermöglichen eine frühere Rückkehr in das vertraute Umfeld.

Problematisch werden kurze Aufenthalte, wenn:

• Entlassungen unzureichend vorbereitet sind
• ambulante Nachversorgung fehlt
• Angehörige überfordert werden
• Hilfsmittel nicht rechtzeitig bereitstehen
• Pflegeüberleitung und Arztbrief verspätet erfolgen
• Patienten kurz nach der Entlassung erneut aufgenommen werden

Eine kurze Liegezeit ist daher weder automatisch gut noch automatisch schlecht. Entscheidend ist der gesamte Versorgungspfad.

Dokumentations- und Kodieraufwand

DRGs setzen eine genaue Dokumentation voraus. Diagnosen, Prozeduren und besondere Behandlungsmerkmale beeinflussen die Vergütung.

Dokumentation ist für Patientensicherheit und Behandlungskontinuität unverzichtbar. Problematisch wird es, wenn Beschäftigte Informationen mehrfach in nicht verbundenen Systemen erfassen oder Dokumentation überwiegend der Abrechnung dient, ohne den klinischen Prozess zu verbessern.

Das Pflegebudget seit 2020

Seit 2020 werden die Kosten des Pflegepersonals in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen grundsätzlich aus den DRG-Fallpauschalen ausgegliedert und über ein krankenhausindividuelles Pflegebudget vergütet.

Das Ziel war, den wirtschaftlichen Anreiz zum Abbau von Pflegepersonal zu reduzieren. Zusätzliche Pflegepersonalkosten sollten nicht mehr aus einer unveränderten Fallpauschale finanziert werden müssen.

Das Pflegebudget hat jedoch eigene Herausforderungen:

• aufwendige Abgrenzung anrechenbarer Tätigkeiten
• langwierige Budgetverhandlungen
• nachträgliche Vereinbarungen
• Liquiditätsrisiken
• Streit über Berufsgruppen und Tätigkeitsbereiche
• begrenzte Anreize für pflegeentlastende Technologien
• komplexe Nachweispflichten

Das Pflegebudget verbessert die Refinanzierung nicht automatisch dort, wo geeignete Pflegefachpersonen auf dem Arbeitsmarkt fehlen. Finanziertes Personal ist nicht dasselbe wie tatsächlich verfügbares Personal.

Mehr zu den strukturellen Ursachen findest du im Beitrag Pflegekräftemangel in Deutschland.

Krankenhausreform: Leistungsgruppen und Vorhaltevergütung

Mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz von 2024 wurde eine grundlegende Reform der stationären Versorgung eingeleitet. 2026 folgten Anpassungen durch das Krankenhausreformanpassungsgesetz.

Zentrale Elemente sind:

• Leistungsgruppen
• Qualitätskriterien
• Vorhaltevergütung
• sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen
• Transformationsfonds
• stärkere Spezialisierung
• Förderung bestimmter Versorgungsbereiche

Was sind Leistungsgruppen?

Krankenhäuser sollen Leistungen nicht mehr allein aufgrund ihrer bisherigen Fachabteilungen anbieten und abrechnen können. Die Bundesländer weisen ihnen Leistungsgruppen zu.

Für diese Leistungsgruppen gelten Qualitätsanforderungen, beispielsweise hinsichtlich:

• fachärztlicher Verfügbarkeit
• personeller Ausstattung
• technischer Ausstattung
• verwandter Leistungsgruppen
• Kooperationsmöglichkeiten
• Mindestanforderungen an die Struktur

Ziel ist, komplexe Behandlungen stärker an geeigneten Standorten zu konzentrieren.

Was ist die Vorhaltevergütung?

Die Vorhaltevergütung soll einen Teil der Krankenhausfinanzierung von der unmittelbaren Fallzahl lösen.

Das Grundprinzip: Ein Krankenhaus erhält für zugewiesene Leistungsgruppen einen Teil der Mittel dafür, dass es notwendige Strukturen und Personal bereithält. Es muss diesen Anteil nicht für jeden einzelnen Patienten vollständig neu erwirtschaften.

Das Bundesgesundheitsministerium beschreibt als Zielgröße eine Aufteilung, bei der etwa 60 Prozent des Budgets über Vorhaltung und rund 40 Prozent weiterhin fallabhängig finanziert werden.

Diese Aufteilung ist 2026 noch nicht vollständig wirksam. Nach der Reformanpassung soll die Einführung zeitlich gestreckt werden und erst 2030 ihre volle finanzielle Wirkung erreichen.

Die Vorhaltevergütung schafft daher nicht sofort zusätzliche Mittel. In wesentlichen Teilen wird vorhandenes Finanzierungsvolumen anders verteilt.

Transformationsfonds für den Strukturumbau

Der Umbau der Krankenhauslandschaft erfordert Investitionen. Dafür wurde ein Transformationsfonds für die Jahre 2026 bis 2035 geschaffen.

Nach der 2026 beschlossenen Anpassung soll der Fonds insgesamt 50 Milliarden Euro umfassen. Der Bund stellt davon 29 Milliarden Euro aus dem Sondervermögen Infrastruktur und Klimaneutralität bereit. Den verbleibenden Anteil tragen die Länder im Rahmen der gesetzlichen Kofinanzierung.

Gefördert werden können beispielsweise:

• Konzentration von Krankenhausstandorten
• Aufbau spezialisierter Zentren
• Umwandlung von Standorten
• sektorenübergreifende Versorgungsangebote
• telemedizinische Netzwerke
• strukturelle Qualitätsverbesserungen
• notwendige Digitalisierungsmaßnahmen

Der Fonds finanziert den Umbau, löst aber nicht automatisch die laufenden wirtschaftlichen Probleme jedes Krankenhauses.

Ambulantisierung und Hybrid-DRG

Viele Behandlungen, die früher stationär erbracht wurden, können heute ambulant oder tagesstationär erfolgen.

Das kann Vorteile bringen:

• geringeres Infektionsrisiko
• kürzere Abwesenheit vom häuslichen Umfeld
• weniger stationäre Übernachtungen
• potenziell niedrigere Kosten
• Entlastung stationärer Kapazitäten

Das deutsche Vergütungssystem war jedoch lange stark nach Sektoren getrennt. Für ähnliche Leistungen galten je nach Behandlungsort unterschiedliche Preise und Abrechnungsregeln.

Hybrid-DRGs sollen diese Grenze teilweise überwinden. Für bestimmte Leistungen gilt eine sektorenunabhängige Fallpauschale – unabhängig davon, ob sie von einem zugelassenen Krankenhaus oder einem geeigneten ambulanten Leistungserbringer erbracht werden.

Das ist ein wichtiger Schritt, löst aber noch nicht alle Fragen:

• Wer übernimmt Vor- und Nachsorge?
• Wie werden Komplikationen vergütet?
• Wer finanziert stationäre Reservekapazitäten?
• Wie werden Pflege und soziale Unterstützung organisiert?
• Sind ambulante Strukturen regional verfügbar?
• Wie werden Patientendaten sektorenübergreifend ausgetauscht?

Mehr dazu findest du im Beitrag Ambulantisierung im Gesundheitswesen.

Wie wird die ambulante ärztliche Versorgung vergütet?

Vertragsärztliche Leistungen werden überwiegend über die Kassenärztlichen Vereinigungen organisiert. Eine zentrale Grundlage ist der Einheitliche Bewertungsmaßstab.

Ärztliche Leistungen erhalten Punkte, die über regionale Regelungen in eine Vergütung übersetzt werden. Ein Teil der Leistungen wird innerhalb einer morbiditätsbedingten Gesamtvergütung finanziert, andere Leistungen werden extrabudgetär bezahlt.

Das System soll:

• Versorgung nach Behandlungsbedarf finanzieren
• Ausgaben planbar halten
• regionale Besonderheiten berücksichtigen
• bestimmte Leistungen gezielt fördern

Auch hier bestehen Herausforderungen:

• komplizierte Abrechnungsregeln
• unterschiedliche wirtschaftliche Attraktivität von Leistungen
• begrenzte Vergütung sprechender Medizin
• Trennung zwischen ambulantem und stationärem Bereich
• regionale Unterschiede bei Arztangebot und Erreichbarkeit
• mögliche Mengen- und Budgeteffekte

Eine Reform der Finanzierung muss deshalb über Krankenhäuser hinausgehen.

Pflegeversicherung: Teilabsicherung statt Vollversicherung

Die soziale Pflegeversicherung wurde 1995 eingeführt. Anders als die Krankenversicherung übernimmt sie nicht sämtliche notwendigen Kosten.

Sie gewährt gesetzlich festgelegte Leistungen oder Zuschüsse. Darüber hinausgehende Kosten müssen Pflegebedürftige grundsätzlich selbst tragen. Reichen Einkommen und Vermögen nicht aus, kann unter bestimmten Voraussetzungen Sozialhilfe einspringen.

Finanziert werden müssen unter anderem:

• pflegebedingte Aufwendungen
• Unterkunft und Verpflegung
• Investitionskosten
• Ausbildungsumlagen
• gegebenenfalls Zusatzleistungen

Dadurch entstehen insbesondere in der stationären Langzeitpflege erhebliche Eigenanteile.

Ausführliche Informationen findest du im Beitrag Kosten im Pflegeheim 2026.

Internationale Finanzierungssysteme im Vergleich

Internationale Systeme lassen sich nicht sinnvoll allein in „gut“ oder „schlecht“ einteilen. Jedes Modell verbindet Finanzierung, Zugang und Steuerung anders.

Land/System	Grundprinzip	Typische Stärke	Typische Herausforderung
Deutschland	Sozialversicherung und Steuermittel	breiter Leistungszugang	komplexe Sektorengrenzen
Großbritannien	überwiegend steuerfinanzierter NHS	integrierte staatliche Planung	Wartezeiten und Budgetdruck
Schweiz	obligatorische Krankenversicherung	hohe Wahlmöglichkeiten	hohe Prämien und Eigenbeteiligung
Skandinavische Länder	hoher Steueranteil, regionale Organisation	starke öffentliche Steuerung	regionale Zugangs- und Kapazitätsfragen
Niederlande	regulierter Versicherungswettbewerb	koordinierte Grundversorgung	Prämien- und Steuerungsaufwand

Deutschland gibt im europäischen Vergleich besonders viel für Gesundheit aus. Die laufenden Gesundheitsausgaben lagen 2023 bei 11,7 Prozent des BIP, gegenüber 10,0 Prozent im EU-Durchschnitt.

Hohe Ausgaben bedeuten jedoch nicht automatisch die besten Ergebnisse. Entscheidend ist, ob Mittel dort ankommen, wo sie den größten gesundheitlichen Nutzen erzeugen.

Auswirkungen der Finanzierung auf Pflegekräfte

Finanzierungsregeln wirken direkt auf den Arbeitsalltag.

Mögliche Folgen sind:

• Personalvorgaben und Stellenpläne
• Arbeitsverdichtung
• unterschiedliche Personalausstattung zwischen Bereichen
• hoher Dokumentations- und Kodieraufwand
• begrenzte Fortbildungsbudgets
• Verzögerungen bei Neueinstellungen
• Investitionsstau
• veraltete digitale Systeme
• Druck zur Verkürzung von Aufenthalten
• häufige Umstrukturierungen

Das Pflegebudget hat die direkte Refinanzierung von Pflegepersonalkosten verbessert. Es beseitigt jedoch weder Fachkräftemangel noch schlechte Dienstpläne oder unzureichende Führung.

Weiterbildung und Personalentwicklung müssen als Teil der Versorgungsqualität geplant werden. Mehr dazu bietet der Beitrag Weiterbildung in der Pflege.

Auswirkungen auf Patienten

Patienten erleben Finanzierungsregeln meist nicht direkt. Sie spüren deren Folgen jedoch in den Versorgungsabläufen.

Beispiele sind:

• lange Wartezeiten
• regionale Unterschiede beim Leistungsangebot
• weite Wege zu spezialisierten Kliniken
• kurze stationäre Aufenthalte
• verzögerte Entlassungsplanung
• fehlende ambulante Nachversorgung
• unterschiedliche Verfügbarkeit von Therapieangeboten
• Personalknappheit
• Eigenanteile und Zuzahlungen

Nicht jede Versorgungslücke ist unmittelbar auf eine einzelne Finanzierungsregel zurückzuführen. Finanzierung beeinflusst jedoch, welche Strukturen dauerhaft bestehen können.

Welche Reformansätze sind sinnvoll?

1. Vorhaltung und Behandlungsfälle gemeinsam finanzieren

Krankenhäuser benötigen eine Kombination aus:

• verlässlicher Finanzierung notwendiger Strukturen
• Vergütung tatsächlich erbrachter Leistungen
• angemessener Investitionsfinanzierung
• gesonderter Finanzierung besonderer Aufgaben

Eine reine Fallfinanzierung setzt andere Fehlanreize als eine reine Bestandsgarantie. Ein hybrides Modell kann beide Elemente verbinden.

2. Qualität berücksichtigen – aber nicht vereinfachen

Qualitätsorientierte Vergütung klingt überzeugend. Ein einfaches Bonussystem nach Komplikationsrate wäre jedoch problematisch.

Kliniken behandeln unterschiedliche Patientengruppen. Ein Maximalversorger mit hochkomplexen Fällen kann trotz guter Arbeit mehr Komplikationen aufweisen als ein Haus mit planbaren Standardeingriffen.

Qualitätsindikatoren benötigen daher:

• verlässliche Risikoadjustierung
• geeignete Vergleichsgruppen
• transparente Datengrundlagen
• Schutz vor Risikoselektion
• Kombination aus Ergebnis-, Prozess- und Strukturqualität
• Berücksichtigung von Patientenerfahrungen

Qualität darf nicht auf eine einzelne Kennzahl reduziert werden.

3. Sektorengrenzen abbauen

Ambulante, stationäre, rehabilitative und pflegerische Versorgung sollten besser aufeinander abgestimmt werden.

Dafür braucht es:

• gemeinsame Behandlungspfade
• sektorenübergreifende Vergütung
• interoperable Daten
• klare Verantwortlichkeit für Nachsorge
• regionale Versorgungsplanung
• ausreichende ambulante Kapazitäten
• Finanzierung von Koordination

4. Prävention langfristig finanzieren

Prävention spart nicht in jedem Fall kurzfristig Geld. Sie kann aber Erkrankungen vermeiden, Lebensqualität verbessern und Behandlungsbedarf verschieben.

Erfolgreiche Prävention benötigt:

• langfristige Programme
• klare Zielgruppen
• wissenschaftliche Evaluation
• kommunale Gesundheitsförderung
• betriebliche Prävention
• niedrigschwellige Angebote
• Berücksichtigung sozialer Ungleichheit

Problematisch ist, dass häufig derjenige investiert, der später nicht allein von der Einsparung profitiert. Finanzierungsmodelle müssen deshalb längere Zeiträume und mehrere Kostenträger berücksichtigen.

5. Pflege nachhaltig refinanzieren

Eine zukunftsfähige Pflegefinanzierung sollte nicht nur vorhandene Stellen bezahlen, sondern die tatsächliche Verfügbarkeit von Fachpersonal verbessern.

Dazu gehören:

• verlässliche Personalausstattung
• finanzierte Praxisanleitung
• Fort- und Weiterbildung
• attraktive Arbeitszeitmodelle
• Ausfall- und Springerreserven
• pflegeentlastende Dienste
• gesundheitsförderliche Arbeitsbedingungen
• langfristige Personalentwicklung

6. Digitalisierung am Nutzen ausrichten

Digitale Systeme können Doppelarbeit vermeiden und Versorgung verbessern. Sie verursachen zunächst aber Investitions-, Schulungs- und Umstellungskosten.

Finanziert werden sollten nicht nur neue Anwendungen, sondern auch:

• Schnittstellen
• Datenmigration
• Cybersicherheit
• Schulungen
• Prozessanpassungen
• technischer Support
• laufende Wartung
• Evaluation des tatsächlichen Nutzens

Automatisierte Kodierung kann entlasten, darf aber nicht zu intransparenten oder fehlerhaften Abrechnungen führen.

7. Bürokratie gezielt reduzieren

Nicht jede Dokumentationspflicht ist unnötige Bürokratie. Dokumentation schützt Patienten, Beschäftigte und Einrichtungen.

Reduziert werden sollten vor allem:

• Mehrfacheingaben derselben Daten
• Medienbrüche
• nicht interoperable Systeme
• widersprüchliche Nachweise
• parallele Prüfvorgaben
• Formulare ohne erkennbaren Versorgungsnutzen

Das Ziel sollte nicht „weniger Dokumentation um jeden Preis“, sondern eine einmalige, strukturierte und mehrfach nutzbare Erfassung sein.

8. Regionale Versorgung absichern

In dünn besiedelten Regionen lassen sich nicht alle Angebote wirtschaftlich allein über Fallzahlen betreiben.

Mögliche Lösungen sind:

• regionale Versorgungsbudgets
• Sicherstellungszuschläge
• sektorenübergreifende Gesundheitszentren
• Telemedizin
• mobile Angebote
• koordinierte Rettungsdienststrukturen
• verbindliche Kooperationen
• bedarfsorientierte Vorhaltefinanzierung

Nicht jedes kleine Krankenhaus muss jede Leistung anbieten. Gleichzeitig darf Konzentration nicht dazu führen, dass zeitkritische Grund- und Notfallversorgung unerreichbar wird.

9. Nachhaltigkeit wirtschaftlich bewerten

Energieeffiziente Gebäude, Abfallvermeidung und nachhaltige Beschaffung können langfristig Kosten reduzieren. Manche Investitionen rechnen sich allerdings erst nach mehreren Jahren.

Förderprogramme und Investitionsentscheidungen sollten daher Lebenszykluskosten berücksichtigen, nicht nur den kurzfristig niedrigsten Anschaffungspreis.

Mehr dazu findest du im Beitrag Green Hospital..

Ausblick: Wie könnte die Finanzierung künftig aussehen?

Wahrscheinlich wird kein einzelnes Vergütungsmodell alle Probleme lösen. Die Zukunft dürfte aus einer Kombination verschiedener Elemente bestehen:

• einkommensabhängige Beiträge
• angemessene Steuerfinanzierung gesamtgesellschaftlicher Aufgaben
• Vorhaltebudgets
• fallabhängige Vergütung
• Pflegebudget
• sektorenübergreifende Pauschalen
• regionale Versorgungsbudgets
• qualitätsbezogene Komponenten
• Investitions- und Transformationsförderung
• sozial abgefederte Eigenbeteiligung

Dabei müssen drei Fragen gemeinsam beantwortet werden:

1. Welche Versorgung benötigt die Bevölkerung?
2. Welche Strukturen und Fachkräfte müssen dafür vorgehalten werden?
3. Wie werden die Kosten fair zwischen Versicherten, Arbeitgebern und Staat verteilt?

Eine Finanzierung ist nur dann nachhaltig, wenn sie Versorgung ermöglicht, Beschäftigte nicht dauerhaft überlastet und für Beitrags- sowie Steuerzahlende nachvollziehbar bleibt.

Häufige Fragen

Werden Krankenhäuser ausschließlich über DRGs finanziert?

Nein. Neben DRG-Erlösen bestehen unter anderem Pflegebudget, Zusatzentgelte, Zu- und Abschläge, Investitionsförderung und weitere Finanzierungsbestandteile. Künftig soll die Vorhaltevergütung eine größere Rolle spielen.

Was ist die duale Krankenhausfinanzierung?

Die Krankenkassen finanzieren grundsätzlich die laufenden Betriebskosten. Die Bundesländer sind für Investitionen zuständig. In der Praxis entstehen Probleme, wenn Investitionsmittel nicht ausreichen.

Ist die Vorhaltevergütung bereits vollständig eingeführt?

Nein. Die Einführung erfolgt schrittweise. Nach den 2026 beschlossenen Anpassungen soll sie erst 2030 vollständig finanzwirksam sein.

Bedeutet Vorhaltevergütung zusätzliches Geld?

Nicht automatisch. Ein wesentlicher Teil wird aus bisher fallabhängig verteilten Mitteln umgewidmet. Zusätzliche Fördermittel stehen insbesondere für Transformation und bestimmte Aufgaben zur Verfügung.

Warum steigen die Krankenkassenbeiträge?

Die Ausgaben wachsen unter anderem durch höhere Preise, Löhne, Arzneimittelkosten, Krankenhausleistungen und zusätzliche Leistungsansprüche. Gleichzeitig entwickeln sich die beitragspflichtigen Einnahmen langsamer.

Ist die Pflegeversicherung eine Vollversicherung?

Nein. Sie übernimmt gesetzlich festgelegte Leistungen und deckt nicht sämtliche Pflegekosten. Deshalb bleiben häufig erhebliche Eigenanteile.

Fazit: Mehr Geld allein löst die Strukturprobleme nicht

Deutschland gibt einen großen Teil seiner Wirtschaftsleistung für Gesundheit aus. Trotzdem geraten Krankenkassen, Krankenhäuser, Pflegeeinrichtungen und Beschäftigte zunehmend unter Druck.

Das DRG-System hat Transparenz und Vergleichbarkeit verbessert, gleichzeitig aber die fallabhängige Erlöslogik verstärkt. Das Pflegebudget schützt die unmittelbaren Pflegepersonalkosten besser vor Einsparungen, bringt jedoch neue Abgrenzungs- und Verhandlungsprobleme mit sich.

Leistungsgruppen, Vorhaltevergütung und Transformationsfonds sollen die Krankenhauslandschaft neu ordnen. Ob das gelingt, hängt davon ab, wie Qualitätsvorgaben, Erreichbarkeit, Personalverfügbarkeit und regionale Versorgung zusammengeführt werden.

Ein zukunftsfähiges Finanzierungssystem benötigt nicht nur neue Geldquellen. Es muss Fehlanreize reduzieren, Investitionen ermöglichen, Sektorengrenzen überwinden und Qualität nachvollziehbar berücksichtigen.

Die entscheidende Frage lautet daher nicht allein: Wie viel kostet das Gesundheitswesen? Sondern: Welche gesundheitlichen Ergebnisse, Arbeitsbedingungen und Versorgungsstrukturen entstehen aus den eingesetzten Mitteln?

Zuletzt fachlich geprüft am 29.07.2026.