Bessere Übersicht durch digitale Pflegeakten

Digitale Pflegeakten sind längst mehr als ein „Papierersatz“. Richtig eingeführt, schaffen sie Überblick in hektischen Schichten, reduzieren Doppeldokumentation und verbessern die Zusammenarbeit zwischen Pflege, Therapie und Medizin – in der ambulanten wie stationären Versorgung.

Ergänzend lesen: Digitalisierung in der Pflege – Chancen & Praxisbeispiele

Was genau ist eine digitale Pflegeakte – und was nicht?

Die digitale Pflegeakte bildet sämtliche pflegerischen Informationen strukturiert ab: Anamnese, SIS/Strukturmodell, Maßnahmenplan, Verlaufsdokumentation, Vitalwerte, Übergaben, Evaluation. Sie ist das arbeitsnahe Dokumentationssystem der Einrichtung – und damit nicht die elektronische Patientenakte (ePA), die seit 2025 nach Opt-out-Prinzip von den Kassen bereitgestellt wird und sektorenübergreifend patientenzentriert ist. Medizinischer Dienst Bund

7 konkrete Vorteile in der Praxis

1. Schneller Überblick im Dienst
   Startbildschirme, Filter (z. B. nach Risiken/To-dos) und klare Verlaufsübersichten sparen Suchzeit – besonders in Übergaben und bei Personalausfällen.
2. Weniger Doppelarbeit, mehr Pflegezeit
   Einmal erfassen, mehrfach nutzen: Informationen fließen in Maßnahmenplan, Berichteblatt und Auswertungen – ohne erneutes Abtippen.
3. Durchgängige Qualität & MD-Sicherheit
   Strukturierte Eingaben nach SIS/Strukturmodell führen durch die Dokumentation, erhöhen Nachvollziehbarkeit und unterstützen bei MD-Prüfungen. Medizinischer Dienst Bund
4. Bessere Zusammenarbeit im Team
   Rollen- und Rechtekonzepte, Aufgabenlisten und Übergabefunktionen machen Pflegeprozesse transparent – auch berufsgruppenübergreifend (z. B. Pflege ↔ Therapie ↔ Ärztlicher Dienst).
5. Schneller Informationsaustausch
   Über standardisierte Wege (z. B. KIM in der TI) lassen sich relevante Dokumente sicher mit Praxen, Kliniken oder Apotheken teilen – ohne Fax. Gematik
6. Weniger Medienbrüche & mehr Datenqualität
   Moderne Systeme setzen auf Interoperabilitätsstandards wie HL7® FHIR und die ISiK-Vorgaben der gematik – wichtig für Schnittstellen (z. B. E-Medikation, Labor, Dienstplanung). Fachportal Gematik
7. Förder- und Rechtsrahmen nutzen
   Programme wie das KHZG haben den Digital-Schub in Kliniken beschleunigt; Informationssicherheit und standardisierte Prozesse sind dabei Voraussetzung. Bundesdruckerei

Digitale Pflegeakte vs. ePA: Kurz erklärt

• Digitale Pflegeakte: interne, einrichtungsbezogene Arbeitsakte für Pflegeprozesse; steuert Versorgung, Übergaben, Qualität.
• ePA (elektronische Patientenakte): von Krankenkassen bereitgestellte, seit 15. 01. 2025 im Opt-out-Verfahren verfügbare, lebenslange Akte, die Befunde & Medikationsdaten sektorenübergreifend bündelt. Sinnvoll ist eine technische Anbindung, damit relevante Informationen sicher ausgetauscht werden können. BMG

Umsetzung: In 5 Schritten zur besseren Übersicht

1. Ist-Analyse & Ziele
   Welche Medienbrüche, Doppelarbeiten, Prüfanmerkungen und Übergabe-Painpoints gibt es? Daraus klare Ziele ableiten (z. B. „10 Min. weniger Doku/Schicht“).
2. Strukturmodell (SIS) als Leitplanke
   Eingabemasken entlang SIS: Informationssammlung, Risikoeinschätzung, Maßnahmenplan, Evaluation. Klare Pflichtfelder + Freitext da, wo es fachlich nötig ist. Medizinischer Dienst Bund
3. Interoperabilität & Sicherheit prüfen
   Unterstützt das System ISiK/FHIR? Besteht ein KIM-Anschluss? Rollen/Rechte, Protokollierung, DSGVO, TI-Konformität beachten. Fachportal Gematik
4. Pilotierung & Schulung
   Mit einem Wohnbereich/Team starten, Feedbackschleifen einbauen, Vorlagen verbessern, dann stufenweise ausrollen.
5. Kennzahlen festlegen
   – Dokumentationszeit/Schicht
   – Zeit bis zur Einarbeitung
   – Anzahl Nachforderungen bei MD-Prüfungen
   – Anteil vollständig/zeitnah dokumentierter Maßnahmen

Must-have-Funktionen (Checkliste)

• Dashboard mit roten/gelben To-dos (Risiken, Überfälliges)
• SIS-geführte Eingabemasken & Maßnahmenpläne
• Verlaufsdoku mit Zeitstempel, Audit-Trail
• Übergabe-Modus (Kurzüberblick je Bewohner:in/Patient:in)
• Formularkatalog (z. B. Sturz, Dekubitus, Schmerz)
• Schnittstellen: Dienstplan/Zeiterfassung, Labor, Medikation
• Export/Teilen via KIM (TI), Berichts-/Prüfungsunterlagen auf Knopfdruck Gematik

Häufige Stolpersteine – und wie ihr sie umgeht

• Zu viel Freitext → führt zu Suchaufwand. Besser: strukturierte Felder + kurze Freitextfelder für Besonderheiten.
• „Alles auf einmal“ → lieber pilotieren, Vorlagen verbessern, dann rollen.
• Keine Verantwortlichkeit → klare Rollen (Owner je Bereich), wöchentliche Kurzreviews.
• Unklare Schnittstellen → ISiK/FHIR-Konformität & KIM-Einbindung früh im Projekt klären. Fachportal Gematik

Fazit

Digitale Pflegeakten schaffen Transparenz, Qualität und Zeitgewinn – vorausgesetzt, sie sind konsequent entlang SIS strukturiert, interoperabel angebunden und gut eingeführt. Mit klaren Zielen, Pilotierung und passenden KPIs lässt sich der Nutzen schnell sichtbar machen – für Teams und Bewohner:innen/Patient:innen.

Weiterführend & Rahmenbedingungen

• ePA-Einführung (Opt-out, seit 15. 01. 2025): Überblick BMG. BMG
• KBV zur Opt-out-Regelung & ePA-Praxisinfos. KBV
• ISiK (Interoperabilität in Krankenhäusern) – gematik Fachportal. Fachportal Gematik
• KIM – sichere Kommunikation im Medizinwesen. Gematik
• Strukturmodell/SIS – Hinweise des MD-Bund. Medizinischer Dienst Bund
• KHZG – Digitalisierungsimpulse & Sicherheit. Bundesdruckerei

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